本来、子どもたちの安全が最優先で担保されるべき認可保育園。だが、現場の背後には慢性的な人手不足と、管理体制の形骸化という根深い課題が横たわっていた。職員や関係者の出入りチェック、持ち込み品の管理ルールが不十分であったことが、今回の事件を防げなかった大きな原因と指摘されている。
特に、園内で保管される救急医薬品や職員個人の所持品に対する監視の目は極めて甘かった。調理場や配膳エリアなど、監視カメラの死角となる場所が存在していたことも捜査で判明している。防げるはずだった事故や事件を見過ごしてしまう構造的な死角を解消しない限り、保護者の不安が消え去ることはない。
