なぜ、明白な技術不足と連続事故のサインがありながら、一人の医師の暴走を組織として食い止めることができなかったのか。その根底には、日本の大学医局制度と地域医療が抱える構造的な歪みが横たわっている。医師不足に悩む地方の公立病院にとって、大学医局から派遣される医師は極めて断りにくい存在であり、人事権を握る医局への忖度から、現場の異常な事態にメスを入れることができなかった。
さらに、同僚医師の間でも「他人の手術に口を挟まない」という悪しき不文律が働いた。患者の命よりも医師同士の人間関係や組織のメンツが優先される閉鎖的なムラ社会の論理。安全管理委員会や医療安全推進室が形骸化し、内部告発が機能不全に陥った結果が、あの凄惨な手術室の光景だったのだ。赤穂で起きた悲劇は、どの病院でも起こり得る構造的病理の露呈に他ならない。
