介護施設や訪問看護の現場において、測定したバイタルサインを「記録帳に数値を書き込むだけ」で終わらせていては、チーム医療・ケアの質は向上しません。数値という客観データ（O: Objective）に、利用者の表情や訴えといった主観情報（S: Subjective）を結びつける記述が求められます。
医療連携で弾かれない記録の鉄則
例えば、血圧が普段より20mmHg高い158/92mmHgだった場合、数値のみを記載して医師に報告しても「少し様子を見てください」で終わってしまいがちです。しかし、以下のように文脈を肉付けすることで緊急度が伝わります。
【質の低い記録例】
「BP: 158/92、P: 88、KT: 36.8。血圧高めのため様子見。」
【信頼される実践的な記録例】
「BP: 158/92（平常時 124/76）、P: 88（整）、KT: 36.8℃。起床時より『後頭部が締め付けられるように重い』との訴えあり。左手の軽度脱力を認める（箸を落とす動作2回）。顔色不良、嘔気なし。看護師へ即時エスカレーション実施。」
記録の書き方においては、「平常時との差分」「本人の自覚症状」「全身状態（皮膚色・表情・動作）」の3要素をセットで残すことが基本です。介護報酬上の記録監査においても、単なる測定記録ではなく、異常を疑った根拠と具体的なケア対応のプロセスが明文化されているかが厳格に問われます。
